12月 282011
 

meiwuliliang 发表于 2011-11-15 21:35
胸椎骨折术中异常广泛阻滞?!
此为本科室同仁近来经历的一例麻醉:
女,60岁,2年前因胸12椎体压缩性骨折于我院在硬外麻醉下行切复内固定术,本次拟在硬外麻醉下行内固定物取出术。术前查体无阳性体征,实验室检查皆阴性,心肺功能术前评估为2级。病人入室后血压120/80mmHg,心率63次/分,血氧饱和度97%,在建立静脉通道、心电监护下行T89椎间隙硬外穿刺头端置管,操作完成后病人直接在俯卧位下行0.75%盐酸布比卡因4毫升硬外试验量,5分钟后追加0.75%布比卡因10毫升,病人于给硬外试验量后40分钟、手术开始15分钟左右出现心率下降至58次/分,静脉给予阿托品0.5毫克,但心率无变化,再给0.5毫克阿托品静注,偶上至61次/分,病人此时主诉胸闷、气短;2分钟后心率又开始下降,渐至43次/分,此时血压也由100/60mmHg剧降至75/40mmHg,病人呼之不应;迅速告知术者暂停手术,将病人置于侧卧位下边托下颌面罩给氧,边嘱护士静注麻黄素15毫克,但血压、心率无反应,随静注肾上腺素1毫克,5分钟后血压骤升至190/110mmHg,心率130次/分,观察3分钟后血压、心率仍高,随静脉滴注0.5毫克硝酸甘油,血压回稳在140/75mmHg,心率85次/分,检查病人此时无瞳孔对光反射、瞳孔直径稍大,呼之不醒,间断给予辅助呼吸,血压、心率保持稳定,观察约1小时左右,在院领导的指示下继续手术取出胸椎内内固定物,术后继续观察1小时,仍为无意识状态,但血压、心率平稳,呼吸不佳、间断给予辅助呼吸下紧急转上级医院继续抢救治疗!到达上级医院后急查颅脑CT无恙,排除脑溢血情况,因无意识暂按颅脑神经损伤后保护机制给予对症治疗,术后的17小时左右病人渐睁眼,但言语交流困难,似谵妄状,术后的第二天在上级医院有行高压氧治疗,目前病人意识有逐渐好转趋势,但尚未恢复正常。
对此麻醉,鄙人觉得有多许欠妥之处:
1,病人不应在给予硬外试验量时即置于俯卧位下,因先于仰卧位给过首次药量,测试麻醉平面满意下再翻身俯卧,在下次追加硬外药物前还需再此给于试验剂量,确认硬外导管位置正确无移位后继续麻醉操作!
2,硬外试验剂量便给予布比卡因(当事人的硬外麻醉一贯是试验剂量给予的布比卡因)不妥,对于一60岁老太而言其剂量、浓度也偏大;大家的习惯用药绝大多数单位都是利多卡因,因其起效快、作用时效短、相比布比卡因心脏毒性低,即使入血中毒也较易抢救成功!
3,病人在麻醉后40分钟左右出现心率、血压骤降,又是在俯卧位的大剂量的布比卡因作用下,考虑发生[color=red]异常广泛阻滞[/color]的可能较大!但当事人未监测当时突发状况时的麻醉平面为几何,故现已无法佐证。
4,在病人当时未用辅助镇静剂、呼之不应、血压、心率剧降时的气道保护以气管插管为上策,不应以持续的捏呼吸囊应对之,易发生返流误吸,加重病情。
5,鉴于病人突发状况,简单处理创面后不应继续手术,即使病人情况经初步抢救有所好转,也应暂停;强行再作,势必加重病情!
6,对于此类椎体手术,以全麻为首选,尤其是椎体的二次手术(椎体附近的正常解剖结构势必发生变异),虽然手术不算大,但麻醉决不可掉以轻心!
但当事人认为自己的麻醉操作无欠妥之处,怀疑是[b][u]布比卡因发生了心脏毒性反应!鄙人对此不敢苟同。[/u][/b]
对此案例,不知道大家又有何见解?

医院 发表于 2011-11-16 08:32
对这种情况,我只想说一点,
就是要想防范此类错误,首选全麻,
其次是硬外麻醉单独用点利多也能解决问题.

gzh1999 发表于 2011-11-16 17:34
[b]回复 [url=http://www.xqnmz.com/redirect.php?goto=findpost&pid=214044&ptid=25054]1#[/url] [i]meiwuliliang[/i] [/b]

全麻啊
这么高的平面还直接用布比卡因啊,一共还用那么多啊。找事啊

meiwuliliang 发表于 2011-11-16 19:43
此为科室前辈的麻法,鄙人一直以来从不敢苟同,但作为下属、晚辈又奈何?!自己只能是与术者据理力争,做好自己的每例麻醉,所以也很是不得人“爱”呀!!!

huyaojianhai 发表于 2011-11-16 20:08
[i=s] 本帖最后由 huyaojianhai 于 2011-11-16 21:12 编辑 [/i]

强烈支持楼主!!!
1、此类手术为俯卧位手术,还是全麻安全、便于麻醉管理 (主要是气道的控制)。如做硬膜外,我认为手术节段必须在L2\3以下。
2、必须在仰卧位给予试验剂量、追加剂量并观察10分钟(麻醉平面固定,麻醉用药对血压等的影响高峰期过去)后再摆成俯卧体位,否则体位变化对血流动力学影响和麻醉药物的影响叠加在一起,会对病人造成很严重的影响。
3、你的前辈在有麻醉意外发生时处理措施非常不妥!
4、在院领导的指示下继续手术取出胸椎内内固定物———–你们的领导让人无语!
5、但当事人认为自己的麻醉操作无欠妥之处,怀疑是布比卡因发生了心脏毒性反应!鄙人对此不敢苟同。
—————-你的前辈顶多是麻醉匠,说得难听点是庸医!
6、楼主的几点分析很不错!以后的工作一定按照你自己的思路来,病人安全才是最重要的。相信慢慢的术者一定会认可你、赞赏你的。

liupin0802110 发表于 2011-11-16 20:08
愚见1.8-9位置过高2老年人高位麻醉浓度过高量过大,3迅速插管4维持循环

神采飞扬1 发表于 2011-11-16 21:09
看了lz的介绍有几点困惑:
1.T12的手术选择T8-9头向置管,如果能满足手术要求那么手术平面达能到胸几?对心功能二级的老年病人会产生怎样的影响?
2.脊柱手术要求俯卧位,我们术中如何监测和管理病人的呼吸?
3.一旦我们麻醉欠佳需要静脉辅助用药,如何保证 俯卧位下病人的安全。
综上所述,还是首选气管内全麻。

yiran 发表于 2011-11-16 21:11
这种手术我们一般选择全麻,安全些,还有怎么试验量就用布比卡因,

薇薇 发表于 2011-11-16 21:34
之前的椎体骨折你们都是硬膜外,真厉害啊!!!!!我们医院之前的腰椎取内固定也是打硬膜外,打两点,他们抱怨说起效慢啊,肌肉紧啊,遇到不好取的,时间长不说,病人清醒的,也不好。现在都用全麻了,对病人好,对手术医生号,对我们更是好。

萍踪侠影 发表于 2011-11-16 22:28
我们都是全麻,尤其老年人,又是俯卧位,用那么高浓度,实在不妥!

圣手仁心 发表于 2011-11-16 22:46
这个病人选择硬膜外麻醉肯定是不当的,如果病人死了,可以说他是脱不了干系的,像这样做“不出事是偶然,出事是必然”

yangjie456 发表于 2011-11-16 23:26
安全第一位。对自己负责也是对病人负责

kejian500 发表于 2011-11-17 18:32
学习中。。。。

kejian500 发表于 2011-11-17 18:33
使用0.75%布比卡因原液做试验剂量,没听说过。

赵运龙 发表于 2011-11-17 20:41
老年人麻醉试验量用布比卡因原液,若发生全脊麻怎么办?局麻药对心脏毒性最强是布比卡因。罗哌卡因也不错呀。

mazuirenmazui 发表于 2011-11-18 12:03
应该全麻气管内插管为妥,硬外实验绝对不可用布比。

朱森 发表于 2011-11-18 14:40
用0.75%布比卡因做实验量失去试验量的意义啦

XIONGZHI 发表于 2011-11-18 21:31
1.麻醉选择错误,首选全麻。
2.0.75%布比卡因浓度过高,毕竟是胸端,容易导致呼吸抑制。首次要求用短效麻药利多卡因。
3.俯卧位手术再腰段一下可以采用硬膜外麻醉。

超逸绝尘 发表于 2011-11-18 23:39
麻醉方法选择肯定是错误了,这样的手术即使硬膜外可以完成,可是在取出椎弓根的螺钉时病人的不适感也会很重,如果没有复合镇静镇痛药物效果较差,可是复合了又容易呼吸抑制,病人是俯卧位一旦出现问题很不好处理。因此麻醉还是大家一直认为的全麻插管安全。
另外布比的毒性较大,引起毒性反应的原因一般是单次超限量/药物误注血管/注射部位血管丰富对局麻药物吸收过快/个体差异对局麻药耐受不同;布比的用量是小于2mg/kg单次最大量是150mg,心脏毒性表现为表现为脉搏徐缓,心率慢于50次/min,心律失常,血压下降,最后心脏停博,循环衰竭与惊厥往往同时发生。但该病例是在用药40min后出现了循环和心脏的问题,应该不是毒性反应。如果认为是毒性反应可以给脂肪乳救治。硬膜下异常广泛阻滞的可能性较大,抢救过程 中没有循环停博,呼吸抑制面罩辅助呼吸,不会出现缺氧,因此出现的术后的无意识状态状态解释困难。

yangxuewei1974 发表于 2011-11-19 11:53
教训,同样错误不能再犯了,对谁都没有好处;我们的教训是腰椎管狭窄手术,硬膜外麻醉,最后硬膜外血肿,三月后病人肌力二级,大小便失禁,太惨痛了,尽管我们这类手术99%全麻,还是碰上了

xiqing21 发表于 2011-11-19 13:05
脊柱内固定的取出,不要认为是小手术,有时比上板子时还复杂,俯卧位+老年,硬膜外麻醉不妥,选择全麻为好,对于该病人即使选择硬膜外,也应在T12以下选择间隙穿刺,那样可以避免麻面过高的危险。因为T12阶段可能存在椎管狭窄,病例所记载病人的14ml—0.75%布比卡因都向头端去了,难怪呼吸、循环都不行了。再说了,谁教你们的,直接用0.75%布比卡因硬麻的,真让人生气……

meiwuliliang 发表于 2011-11-19 20:18
鄙人感谢大家的踊跃参与!
好消息是此患者在上级医院经过十余日的神经内科保守对症治疗,现已恢复如术前状态,于今日转会我院骨科继续骨科方面的术后康复治疗!
对此病例,鄙人最近一直还在思索,有无发生[color=Red]特异性短暂脑缺血或无影像学征象的脑梗塞[/color]的可性能?!

junhua18121 发表于 2011-11-19 20:45
任何位置的硬膜外都要先用利多卡因,胸段的浓度要低,量要少

岁月静好 发表于 2011-11-19 21:12
头一次听说用布比卡因做实验量的。

yuwen7454 发表于 2011-11-19 23:08
遭起吧,麻醉方法错误,选择全麻,就OK

tanli0126 发表于 2011-11-20 09:25
现在取胸腰椎内固定,全麻居多

小糊涂神 发表于 2011-11-20 09:53
我们医院都没有布比卡因 都是用2%利多卡因做实验剂量的 然后维持用罗哌卡因 罗哌卡因与布比卡因作用时间相似 但没有其心脏毒性 多余心功能2级的患者 觉得用布比卡因不好
另外还是尽量全麻吧

小麻哥 发表于 2011-11-20 12:33
[i=s] 本帖最后由 小麻哥 于 2011-11-20 12:53 编辑 [/i]

通过楼主的介绍,我推断你们的医院定是基层医院,所谓的前辈也是个无知的麻醉匠,坚持你自己的观点,用不了多久你就会脱颖而出的。我刚到现在的单位时,我们主任也经常搞一些很不可思议的麻醉。全麻统统是给点芬太尼,丙泊酚,就插管,插上以后才给肌松药,病人个个呛的能坐起来。我问为什么不给肌松?曰:万一遇上困难插管插不上怎么办?这样保留肌松,插不上扣一会面罩呼吸就回来了。后来我自己做的麻醉坚持给了肌松再插管,现在全科的人都给我学,主任也改变了,再也看不见插管时叫四五个人按着手脚的场面了!极有可能是血压太低导致短暂脑灌注不足或者脑梗,你分析的有道理。

驾御随心 发表于 2011-11-20 18:04
椎体术后,是椎管内麻醉的禁忌症,还是选全麻,可靠、安全。

sunboy2008 发表于 2011-11-20 18:32
1。麻醉选择硬膜外麻醉或全身麻醉,我觉得都可以。关键是用药及术中管理。因为这是取内固定。
2.硬膜外麻醉的试验量应在平卧位进行,并用利多卡因。待有平面后,再用低溶度的布比卡因,待麻醉平面满意后,患者无特殊情况才能摆体位。
3,手术中病人情况不好,应立即处理,如呼吸不好应立即翻身辅助通气或气管插管处理。

石头stone 发表于 2011-11-20 22:02
我们医院还是用硬膜外的这类手术,只是一定要仰卧位,且只能用利多试验剂量后再继续追加利多,完了稳定后再看情况用布比卡因,平面稳定,患者无特殊反应后才可以翻身,但是还是主张选全麻比较好,因为椎体手术后的椎管可能已经变形或者椎管破裂都有可能,这种情况下硬外麻醉可能没有效果并且有药物吸收入血管的可能,从而造成毒性反应

葛亮你好 发表于 2011-11-21 06:57
胸椎取内固定,选择手术部位以上三个椎体打硬膜外,向下置管,等试验量给过,麻醉效果满意(大概二三十分钟)在改变体位做手术,凡有异常情况可以及时处理,免得被动,安全第一!

黄红辉 发表于 2011-11-21 14:48
我们都是全麻

剑胆琴心1 发表于 2011-11-21 15:36
有腰椎手术史的病人硬外腔可能粘连导致药物向上扩散而出现平面过高,我们也出现过但病人是平卧位并且都是低位腰椎取内固定,对症处理等平面下降后再手术,上面病例置管向头侧估计平面太高了出现呼吸循环抑制。脑缺血缺氧引起意识消失。
布比卡因做实验量只是做个样子,有问题短时间也发现不了,有了都很危险。简直是打赌。
基层条件差更要操作规范并掌握好麻醉适应症不要太自信了。

hisue79 发表于 2011-11-21 16:29
此例麻醉实在有许多欠妥之处:
1、如有条件,最好行气管插管全麻。因病人有第一次胸椎手术史,术后组织会有粘连,影响硬膜外操作。
2、选择硬外麻醉时,麻醉穿刺后应平卧,待麻面平稳后再俯卧位手术;原本俯卧位就会抑制呼吸。
3、试验量最好用低浓度利多,起效快且作用时间短,万一引起高平面麻醉也容易消退;给予试验量后应测试麻醉平面,根据平面高低再追加局麻药。第二次用药就一次用10ml ,未免太大胆了吧?
4、在病人发生全脊麻时居然还继续手术,更不可思议。可想而知这个领导也太没用。

zhouji000616 发表于 2011-11-21 21:58
麻醉方法的选择我还是觉得全麻为首选,一是椎体的手术,我们用全麻可以避免很多说不清的麻烦,二是俯卧位的手术如果要用镇静剂以及出现这种意外情况的时候我们对呼吸的掌控要轻松得多.都一直昏迷那么久,为什么就那么害怕插一根管子呀,这可是我们麻醉医生最基本的技能啊.有很多害怕全麻的医生应该洗洗脑,改变改变观念了.

shanisi 发表于 2011-11-21 22:56
1、麻醉方式首选全麻。椎管内最好弃用。
2、考虑病人术中低血压、心动过缓仍属椎管内麻醉并发症。
3、从术后恢复情况看,患者术中可能存在较长时间的低氧血症,影响到了脑功能。

notowait 发表于 2011-11-23 15:22
胸8/9间隙置管硬膜外麻醉,我们一般只用来做开腹胆囊切除术,现在都很少用了。
俯卧位,下腹垫枕的情况下,脊柱椎管内位置最低点应该在颈椎处,因为向头侧置管,大量给药后药物即使没有导致异常广泛扩散,也会很容易出现上胸段及颈段的阻滞,出现呼吸循环抑制是可以预见的,另外俯卧位会导致胸廓扩张受限,通气量下降,术中有情况也不能及时处理,如此种种,还要选择椎管内麻醉,退一万步说选择了椎管内麻醉那就选个安全性相对高的药,也没有。病人出现麻醉并发症了没有更改麻醉方式,仍坚持手术,违反原则。
感慨啊,我的麻醉启蒙老师总是反复说“病人的安全是第一位的”,安全都没有了做什么手术!一个不把安全放在眼里的麻醉师应该是导致麻醉高风险的主要原因。

旺燕 发表于 2011-11-23 16:28
T8,用布比?还是0.75%的?4ml+10ml?
高位椎管内麻醉,用这么高浓度高剂量的布比卡因~~~
患者60岁,体位俯卧~~
麻醉选择,药物选择都存在问题~~

myjvictor 发表于 2011-11-23 21:38
1、首选全麻,因为平面太高、手术较大。2、试验量用布比卡因原则性错误。3、用布比卡因原液错误,你不怕平面高,影响呼吸肌?0.5%即可。现在有罗哌为何还用布比?

来源: http://www.xqnmz.com/thread-25054-1-1.html

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